保険外併用療養特例と医療保険

「沈みゆく大国 アメリカ」を読了。

著者が見たオバマケアの様子が書かれていた。著者は堤未果氏。夫は衆議院議員、川田龍平氏(維新の党)だそうだ。

勝手に要約すると、アメリカがオバマケアとして通した法律には問題が多く、結果的に保険料値上げによって民衆は苦しんでいる実態をリポートしている。国民のオバマケアへの憤りは、「ルポ トランプ王国」にも書かれていた。もちろん、救われた人たちもいるんだろうが、いやしかし、果たして本当にこれでいいのか、と首を傾げたくなるような内容だ。

そしてこの本はそれだけでは終わらない。著者はオバマケアが結果的に医療保険ビジネスを援助しており、このビジネスモデルが日本に来るだろうと危惧?予測?している。まず、アメリカでは医療行為や薬の価格を自由に設定できる。このため、価格が釣り上がってしまって需要が有る限り、その状態が継続される。医療費を高騰させれば、必然的に人々はオバマケアでは足りずに民間保険で補うしかなく、そのために民間保険会社の医療保険に入るだろうということだ。日本には健康あるが、医療費が高騰すればそれだけでは賄えなくなる。しかし、どうやって医療費を高騰させるのだろうか?日本は薬や医療行為の値段は政府から厳しく指導されているそうだ。そんな中で高騰させる術はあるのだろうか? 著者曰く、そのために作られたのが「国家戦略特区」ではないか、と。特区では保険外併用療養という、特例が認められるそうだ

ではそもそも保険外併用療養とはなんなのか。保険外併用利用でどのように医療費高騰が起こるのか。日本では、一部の例外をのぞいて、保険適用可能ができない医療行為や薬を受けた場合、それがたとえ一部だとしてもその一連の医療行為は保険対象とならず、全額自己負担になると決められている。これが何故なのかはよくわからないが、そういうルールらしい。特区ではこの制限に例外を設けることができる。すなわち、高度な医療行為を行ったり、薬を使ってりして、最先端の医療を実施しつつ、保険で賄える部分は賄う(例えば入院費は保険適用範囲となる) という仕組みだ。保険と保険外を併用することができるから、保険外併用療養と呼ばれている。これが可能になると、どうなるかというと、先進医療の敷居が下がると考えられる(現在は全額自己負担なため)。全く手が届かなかった先進医療も、ものすごく頑張ればなんとかなりそうだという状態になるということだ。そして、こういう状況で利益をあげられるのは民間の医療保険である。つまり、皆保険で賄えない分を民間保険で補うことで先進医療を誰でも受けることができるようになる、と。

現在、保険外併用療養の適用先は先進医療が認められており、実施例はそこそこある。それによると、保険適用分は総医療費の27%ほどだ。(実際は先進医療Aと先進医療Bがあり、Bは63%だが)1回の先進医療行為の平均は75万円。これに入院費などの諸経費がかかるのだろう。特区案はこれらすでに認められている先進医療以外に、外国で実施されていたりするものを迅速に実施できるようにする試みだと、東京圏国家戦略特別区域計画には書いてある。 (以下、引用)

以下に掲げる医療機関が、米国、英国、フランス、ドイツ、カナダ若しくは
オーストラリアにおいて承認を受けている医薬品等であって、日本においては
未承認の医薬品等又は日本において適応外の医薬品等を用いる技術すべてを対
象として、保険外併用療養に関する特例を活用し、迅速に先進医療を提供でき
るようにする

実施できる病院はまだまだ少ないし、先進医療が必要なお金持ちもいるだろう。しかし、これに乗じて必要以上に保険会社が不安を煽ってくるようであれば警戒すべきだし、まして保険会社とつるんだ政治家はこれを推してくるだろうから判断が難しいところだ。

Please follow and like us: